Jumat, 29 Mei 2009

MEKANISME RADANG

Hand Out - PATOLOGI

“MEKANISME RADANG”
Ns.Yosephina Elizabeth
_______________________________________________________________


Radang / Inflamasi, adalah:
Reaksi jaringan hidup terhadap semua bentuk jejas.
Respon terhadap cedera berupa serangkaian reaksi yang menyebabkan musnahnya agen yang membahayakan jaringan atau yang mencegah agen menyebar lebih luas
Reaksi tubuh yang bersifat lokal terhadap adanya cedera
Suatu rangkaian perubahan yang terjadi pada jaringan yang menunjukkan reaksi terhadap suatu kecelakaan atau kejadian, baik secara mekanis, kemis atau oleh bakteri
Reaksi jaringan terhadap setiap kerusakan yang tidak terlalu berat. Jaringan dapat dirusak oleh infeksi mikroorganisme, trauma, bahkan racun kimiawi dan fisika
Respon protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera atau kerusakan jaringan, yang berfungsi menghancurkan, mengurangi atau mengurung agen pencedera dan jaringan yang cedera

Infeksi :
Masuknya kuman penyakit kedalam tubuh menimbulkan gejala – gejala penyakit
Bersifat difus (tersebar)

PENYEBAB RADANG
Jaringan dapat dirusak oleh:
Infeksi mikroorganisme
Trauma fisik
Racun kimiawi
Racun fisika

MACAM – MACAM RADANG
Menurut gejala klinis, radang dibagi menjadi :
Radang akut (datang tiba – tiba / mendadak)
Radang per akut (lebih akut)
Radang kronis (menahun)

RADANG AKUT
Respon segera terhadap stimulus yang berbahaya
Respon ini relatif singkat, hanya berlangsung beberapa jam atau hari
Pengenalan segera terhadap masuknya agen jejas akan mempunyai dua dampak penting yaitu :
Berhimpunnya antibodi di sekitar agen jejas
Emigrasi leukosit dari pembuluh darah ke jaringan yang terkena agen jejas

TANDA – TANDA POKOK PERADANGAN AKUT
1. RUBOR
§ Kemerahan pada area jejas/trauma
§ Terjadi pelebaran arteriola sehingga menyebabkan aliran darah meningkat kedalam mikrosirkulasi lokal dan mengakibatkan kapiler meregang à hiperemia

2. KALOR
§ Panas pada area jejas/trauma
§ Terjadi proses kimia yang ditimbulkan penyerangan kuman pada jaringan dan reaksi tubuh terhadap kuman tersebut, sebagai akibat dari :
1. Banyaknya darah yang mengalir
2. Proses penyerangan kuman
3. Penangkisan sel darah putih

3. TUMOR = TUDOR
§ Pembengkakan pada area jejas/trauma
§ Diakibatkan karena:
1. Banyaknya darah yang mengalir ke tempat radang
2. Penumpukan cairan jaringan
3. Penumpukan kuman – kuman dan jaringan yang rusak
4. DOLOR
§ Rasa sakit / nyeri pada area jejas
§ Diakibatkan oleh:
1. Perubahan pH lokal atau kerusakan ion – ion tertentu dapat merangsang ujung – ujung saraf
2. Pengeluaran zat kimia tertentu (misal;histamin) atau zat kimia bioaktif lainnya
3. Pembengkakan jaringan yan meradang yang menyebabkan peningkatan tekanan lokal

5. FUNGSIOLESA
§ Perubahan fungsi jaringan yang cedera
§ Jaringan yang cedera mengalami proses peradangan yang mengakibatkan keadaan kimia dan fisik yang abnormal dari sel – sel yang mengalami inflamasi / peradangan

ASPEK CAIRAN PERADANGAN AKUT
Campuran cairan dan sel yang tertimbun didaerah peradangan, terjadi akibat:
Peningkatan permeabilitas vaskuler à memungkinkan protein plasma dan molekul besar dapat terlepas
Bertambahnya tekanan hidrostatik intravaskular sebagai akibat aliran darah lokal yang meningkat (dilatasi arteriol), mendorong lebih banyak cairan yang keluar

Pengaruh peningkatan cairan peradangan adalah:
Toksin nyang bersifat inflamasi akan diencerkan sehingga toksisitasnya berkurang
Zat antitoksin didalam cairan akan menetralkan toksin
Fibrinogen didalam cairan akan membeku dan membentuk fibrin (fibrin : suatu substansi padat yang menutupi daerah inflamasi dan mencegah perluasan daerah tersebut)

Jenis – jenis LEUKOSIT :
1. Granulosit
ü Neutrofil
ü Eosinofil
ü Basofil
2. Monosit
3. Limfosit

NEUTROFIL
ü =PMN (neutrofil polimorfonuklear) = polys
ü Polimorf / nuklei dari sel berlobus tidak teratur
ü Granula sitoplasma berwarna “lembayung”
ü Aktif bergerak
ü Mampu melakukan fagositosis
ü Muncul dalam jumlah besar didalam eksudat pada jam-jam pertama peradangan
ü Lisosom : granula yang banyak sekali terlihat dalam sitoplasma neutrofil
ü Lisosom merupakan paket – paket enzim (berbagai hidrolase seperti protease, lipase dan fosfatase)

EUSINOFIL
ü Inti tidak teratur
ü Granula sitoplasma berwarna merah cerah
ü Berespon terhadap rangsang kemotaksis khas tertentu pada reaksi alergis
ü Mengandung enzim yang menetralkan efek-efek mediator peradangan tertentu yang dilepaskan dalam reaksi alergis

Fungsi Eosinofil :
Memberi respon terhadap rangsang kemotaksis
Melakukan fagositosis
Mematikan mikroorganisme

BASOFIL
ü Berespon terhadap reaksi radang, reaksi imunologis dan reaksi non spesifik
ü Mast cell adalah sumber utama histamin pada permulaan reaksi peradangan

MONOSIT
ü Morfologi inti dan sitoplasma relatif agranuler
ü Umur sirkulasi : 3 – 4 x umur granulosit
ü Makrofag : monosit yang terdapat didalam eksudat
ü Histiosit : makrofag yang ‘berkeliaran’ dalam jaringan penyambung
ü Fungsi makrofag hampir sama dengan neutrofil PMN
ü Makrofag dapat bertahan lebih lama (minggu – bulan)
ü Pada proses radang akut, peran monosit seperti neutrofil, tetapi jumlahnya lebih sedikit dengan kecepatan yang lebih lambat

LIMFOSIT
ü Inti : besar, kasar, berwarna gelap
ü Terdapat sedikit organel dalam intrasitoplasma, yang menyebabkan gerakan limfosit lebih lamban
ü Hanya dalam jumlah yang sangat kecil di dalam eksudat
ü Limfokin : zat yang dapat larut yang disekresikan limfosit

ASPEK SELULAR PERADANGAN AKUT
§ Sel dari darah akan keluar dari pembuluh darah: leukosit polimorfonuklear, monosit, limfosit dan eritrosit
§ Penimbunan leukosit, terutama neutrofil dan monosit pada lokasi jejas à aspek terpenting pada reaksi radang
§ Leukosit mampu melahap bahan yang bersifat asing, termasuk bakteri dan debris sel – sel nekrosis
§ Enzim lisosom membantu pertahanan tubuh

AGREGASI LEUKOSIT
Agregasi sel darah putih dan perilakunya pada lokasi radang :
1. MARGINASI
Awal bendungan sirkulasi mikro menyebabkan Eritrosit menggumpal dan membentuk agregat-agregat yang lebih besar dari leukosit mengakibatkan:
1. Eritrosit terdapat ditengah aliran aksial
2. Leukosit bergerak kebagian arus perifer di sepanjang lapisan pembuluh

2. EMIGRASI
ü Proses perpindahan leukosit yang bergerak keluar dari pembuluh darah menuju pertemuan antar sel endotel
ü Diapedesis : gerakan sel darah merah menerobos melalui dinding pembuluh darah mengikuti dibelakang leukosit yang keluar
ü Pada proses emigrasi, neutrofil dan monosit bergerak paling aktif sedangkan limfosit bergerak paling lamban
ü Neutrofil adalah sel pertama yang tampak pada ruang perivaskuler, biasanya disusul oleh monosit.
ü Neutrofil tidak melebihi umur lebih dari 24 – 48 jam diluar pembuluh darah dan monosit akan menggantikannya.

3. KEMOTAKSIS
ü Migrasi sel darah putih setelah meninggalkan pembuluh darah, menuju ke arah lokasi utama jejas oleh karena pengaruh kimia yang dapat berdifusi
ü Neutrofil dan monosit paling reaktif terhadap rangsang kemotaksis

Faktor kemotaksis yang paling penting untuk neutrofil :
1. C5a (komponen sistem komplemen)
2. Leukotrin B4 (hasil metabolisme asam arakidonat)
3. Produk – produk kuman

Faktor kemotaksis yang berasal dari bakteri, mis. Peptida dengan asam amino terminal N-formil-metionin)

Agen kemotaksis yang bekerja pada monosit & makrofag
- C5a
- Leukotrin B4
- Faktor-faktor bakteri
- Fraksi-fraksi yang berasal dari neutrofil
- Limfokin yang timbul oleh pengaruh antigen terhadap limfosit yang telah sensitif
- Fragmen-fragmen fibronektin

Neutrofil , melalui peptida dasar yang terdapat dalam granula lisosomnya, berperan besar dalam pembentukan agen kemotaksis bagi makrofag

4. FAGOSITOSIS
ü Fagositosis : Proses menelan mikroorganisme atau sel lain dan benda asing oleh fagosit
ü Fagosit : setiap sel yang memakan mikroorganisme atau sel lain dan benda asing
ü Fagosom : vesikel yang dibatasi membran dalam fagosit yang mengandung bahan yang difagositosis
ü Tahapan dalam Fagositosis:
1. Perlekatan partikel pada permukaan fagosit
2. Pelahapan
3. Pemusnahan dan penghancuran jasad renik atau partikel yang dimakan

MEDIATOR – MEDIATOR RADANG AKUT
v Mekanisme Neurogenik
ü Jejas à vasokonstriksi arteriol à dilatasi arteriol à “respon triple Lewis” :
1. Garis merah tua
2. Lingkaran merah cerah / nyala
3. Peninggian / pembengkkan edema
ü Substansi “H” / Histamin

v Mediator kimia
1. Amina vasoaktif : histamin dan serotonin
2. Protease plasma : sistem kinin, sistem komplemen dan sistem koagulasi fibrinolitik
3. Metabolit asam arakidonat (AA) : prostaglandin dan leukotrin
4. Produk leukosit : enzim lisosom dan limfokin
5. Macam lainnya : radikal bebas asal oksigen, faktor yang mengaktifkan trombosit (PAC – acether)

RADANG KRONIS
ü Respon terhadap stimulus yang tidak terlalu kuat tetapi lebih persisten
ü Disebabkan oleh rangsang yang menetap
ü Seringkali selama beberapa minggu atau bulan
ü Menyebabkan infiltrasi mononuklir dan proliferasi fibroblas
ü Eksudat leukosit disebut monomorfonuklir
ü Radang kronik dapat Timbul melalui jalan:
1. Menyusul radang akut
2. Respon sejak awal bersifat kronik
ü Penyebab jejas seringkali memiliki toksisitas rendah dibandingkan penyebab yang menimbulkan radang akut :
1. Infeksi persisten, oleh mikroorganisme intrasel tertentu (mis. Basil tuberkel, treponema palidum dan jamur-jamur tertentu)
2. Kontak lama dengan bahan yang tidak dapat hancur (mis. Silika àrespon radang kronik silikosis dalam paru)
3. Reaksi imun terhadap jaringan individu sendiri (penyakit auto imun)

ü Radang kronik ditandai adanya sel – sel mononuklir : makrofag, limfosit dan sel plasma.
ü Makrofag jaringan:
1. Hepar à sel kupffer
2. Limfa dan kelenjar getah bening à histiosit sinus
3. Paru – paru à makrofag alveoler

Produk – produk yang dilepaskan oleh makrofag :
Enzim – enzim:
Protease netral: Hidrolase asam:
1. Elastase 1. Fosfatase
2. Kolagenase 2. lipase
3. aktivator plasminogen
Protein plasma:
Komponen - komplemen (mis. C1 – C5, prop-properdin)
Faktor koagulasi (mis. Faktor V, VII, faktor jaringan)
Metabolit oksigen reaktif
Mediator lipid dari peradangan
Faktor pengatur fungsi sel lain:
Interferon
Faktor angiogenesis
Interleukin - 1

GAMBARAN MORFOLOGI RADANG AKUT DAN RADANG KRONIK :
BENTUK-BENTUK PERADANGAN
1. RADANG SEROSA
- Jejas ringan : sedikit Mengandung Protein
- contoh : Gelembung Kulit Yang Menyertai Luka Bakar
- Setelah beberapa Hari, Eksudat direbsorbsi

2. RADANG FIBRINOSA
- jejas berat : Menyebabkan Premeabilitas vaskular meningkat. Molekul yang lebih besar Dapat Lewat.
- Eksudat dapat hilang oleh Fibrinolisis dan penghapusan debris lain oleh makrofag : disebut RESSOLUSI
- ORGANISASI :Perubahan Eksudat fibrinosa Menjadi jaringan Parut yang Keruh.
- Contoh :karditis Rheumatik akut

3. RADANG PURULEN /SUPURATIF
- Emigrasi Neutrofil dalam jumlah banyak
- eksudatnya di sebut : NANAH, yaitu Eksudat Radang yang kaya protein yang mengandung Leukosit yang masih hidup bercampur dengan debris yang berasal dari Sel darah putih Nekrotik aktif dan yang datang dari luar. =ABSES=
- PIOGEN : Stafilokokus, E.coli klepsiela pneumoniae, strain proteus Psedomonas airuginosa, meningokokus, gonokokus, pneumokokus.
- Contoh : Folikulitis, furunkel, karbukel.

4. RADANG MEMBRANOSA (PSEUDOMEMBRANOSA)
- reaksi radang pada permukaan selaput lendir
- ditandai dengan pembentukan eksudat berupa lapisan selaput superfisial,mengandung agen penyebab,endapan fibrin, sel-sel nekrotik aktif dan sel-sel darah putih radang.
- Contoh : Difteri à pada Faring Dan saluran Pernafasan, disebabkan oleh corine Bakterium diphteriae
- Radang pada colon Dan usus kecil oleh clostridim difficile.

5. RADANG HISTIOSITIK
- Karasteristik infeksi Salmonela adalah ikutnya secara difus sistem fagosit mononuklir dan agrenasi holistik fokal.
- Terjadi hipertrofi makrogaf = Mengalami proliferasi sehinga membentuk HISTIOSIT
- Contoh: Demam tipoid oleh karena Salmonela thipy.

6. RADANG INTERSSTISIAL DAN PERIFASKULER
- Tampak pada infeksi virus,riketsia,dan sifilis
- Pada dasarnya didapati limfosit dan makrofag,dan lebih jarang sel plasma
- Contoh:polimielitis,meokarditis virus,demam tifus

7. RADANG GRANULOMATOSA
- Memiliki gambaran morfologi yang khas dan relatif di jumpai pada beberapa penyakit
- Suatu granulama secara mikroskopis terdiri dari timbunan histiosit yang telah berubah menjadi sel mirip epitel – disebut EPITELOID:di kelilingi oleh lingkaran leukosit mononuklir,terutama limfosit dan kadang –kadang sel plasma
- Sering terdapat sel-sel datia besar ditepi atau di tengah granuloma:jenis Langhans dan jenis benda asing
- Dx ditegakkan terutama karena ditemukan sel-sel epitelid
- Contoh:TB,Limfogranuloma inguinal,Leprae,sifilis

PEMULIHAN
Nasib reaksi peradangan :
1. Resolusi
2. Perbaikan àRegenerasi dan pembentukan parut
3. Organisasi

REGENERASI PARANKIM
Sel tubuh di bagi dalam 3 golongan berdasarkan kemampuan untuk regenerasi
1.sel labil
2.sel stabil
3.sel permanen

SEL LABIL
v Dapat berproliferasi secara terus menerus dan mengganti sel yang lepas atau mati, melalui proses faali
v Sel epitel permukaan tubuh, seperti epidermis
v Epitel pelapisan rongga mulut, saluran pecernaan dan pernapasan serta saluran genetalia pria wanita
v Epitel pelapis duktus
v Sel-sel sumsum tulang dan jaingan limfoid,limfa
v Selalu terjadi pergantian sel dalam jaringan tersebut umur masing-masing sel bervariasi (dari beberapa hari sampai beberapa tahun)
v Sel permukaan akan lepas dan diganti oleh sel cadangan secara berlanjut

SEL STABIL
v Mampu bergenerasi,tetapi dalam keadan normal tidak bertahan banyak secara aktif
v Masa hidupnya dapat bertahun-tahun
v Sel parenkim semua kelenjar tubuh, termaksud hati pankreas kelenjar liur dan endoktrin,sel tubuli ginjal dan kelenjar kulit.
v Sel parenkim tubuh dan jaringan yang berasal dan mesenkim
v Sel Endotel dan otot Polos.

SEL PERMANEN
v Kerusakan sel berarti kerusakan tetap
v Sel Neuron dan Otot bercorak,serta jantung
v Bila Badan Sel Neuron tidak rusak,sel saraf mampu membentuk serabut Akson(tumbuh 3-4 mm setiap hari)
v NEUROMA AMPUTASI/NEUROMA TRAUMATIK adalah serabut akson yang tumbuh tidak teratur dan kacau yang membentuk massa serabut yang tidak teratur dan tidak berfungsi dengan baik.

PEMULIHAN
§ Terdiri dari penggantian sel mati oleh sel yang hidup
§ Sel-sel ini dapat berasal dari Parenkim atau stroma jaringan ikat yang terjejas
§ Pemulihan sel yang mati melibatkan proliferasi jaringan ikat disertai pembentukan jaringan parut
§ Pemulihan tulang:
Ketika terjadi Fraktur / patah tulang otomatis akan terjadi perdarahan. Pada akhir proses koagulasi, bekuan darah akan mengisi daerah diantara kedua ujung tulang yang patah sehingga terjadi pembentukan jaringan granulasi. Pada hari kedua – ketiga akan terbentuk kondroblas dan osteoblas, dan pada akhir minggu pertama dapat ditemukan adanya prokalus / kalus sementara atau disebut juga kalus jaringan lunak, yan akan menyebabkan matriks protein tulang (osteoid) melakukan kalsifikasi progresif pada trabekula osteoid sehingga pada minggu keempat sampai dengan minggu keenam sudah akan terbentuk kalus tulang

BENTUK PENYEMBUHAN :
1.Penyembuhan primer
Penyembuhan tujuan pertama
Penyembuhan yang terjadi Bila tepi luka bedah disambung dan dijahit secara rapih
Hari I, Pasca bedah : Luka insisi disambung & dijahit kemudian garis insisi akan segera terisi bekuan darah dan proses koagulasi (pembekuan darah) menyebabkan permukaan bekuan mengering dan membentuk kerak
Hari II : Re-epitelialisasi permukaan & pembentukan jembatan, yang disebut jaringan fibrosa. Reepitelialisasi ini tergantung pada anyaman fibrin yang terbentuk selama proses koagulasi
Hari III : respon peradangan akut akan berkurang. Neutrofil sebagian besar digantikan oleh makrofag, yang akan melakukan fagositosis untuk membersihkan tepi luka dari sel – sel yang rusak
Hari V : celah insisi terdiri dari jaringan granulasi yang kaya akan pembuluh darah dan bersifat longgar. Serabut – serabut kolagen dapat ditemukan pada tahap ini
Akhir minggu I : luka akan tertutup oleh eidermis dan celah sub epitel mulai membentuk serabut kolagen
Selama minggu II : akan tampak adanya proliferasi fibroblas dan pembuluh darah secara terus menerus, dan menyebabkan terjadinya timbunan serabut kolagen yang progresif. Pada minggu ini kerangga fibrin sudah lenyap dan jaringan parut akan tampak berwarna merah cerah, yang menandakan reaksi radang hampir hilang seluruhnya.
Akhir minggu II : struktur jaringan dasar parut telah mantap dan warna jaringan parut lebih muda, yang disebabkan adanya tekanan pada pembuluh darah, timbunan kolagen dan peningkatan daya rentang luka

2.Penyembuhan sekunder
Penyembuhan dengan Granulasiatau disebut juga Penyembuhan kedua
Terjadi bila hilangnya jaringan mencegah penyambungan primer
Proses penyembuhan berlangsung lebih lama
Ketika terjadi luka /trauma, dasar dan tepi luka dilapisi oleh jaringan granulasi sehingga dapat terjadi proliferasi fibroblas dan pembentukan tunas kapiler. Kemudian leukosit akan membersihkan eksudat dan debris pada area luka dan proses pembentukan jaringan granulasi terjadi dari tepi ke bagian tengah. Kondisi ini menyebabkan migrasi dan proliferasi tepi yang berepitel

Kontraksi luka :
ü Membantu pemulihan cedera yang luas
ü Semua luka mengecil sehingga ukurannya menjadi separoh dari semula dengan kecepatan yang sama
ü Kontraksi disebabkan oleh karena kontraksi sel – sel fibroblas dalam jaringan granulasi sehingga akan lebih banyak eksudat dan sel nekrotik yang harus dibersihkan
ü Proses kontraksi luka hampir selalu berakibat pembentukan jaringan parus dan kehilangan fungsi khas (hilangnya apendiks kulit secara menetap : rambut, kelenjar keringat dan lemak)

Penyulit pada penyembuhan luka primer dan sekunder:
1. KELOID
è penimbunan jumlah kolagen yang berlebihan sehingga menyebabkan adanya tonjolan jaringan ikat yang mirip tumor
2. GRANULASI EKSUBERAN
è Disebut juga DAGING TUMBUH, yaitu pembentukan jaringan granulasi yang berlebihan dan menonjol lebih tinggi dari permukaan kulit

FAKTOR – FAKTOR YANG MENGUBAH KUALITAS DAN KEADEKUATAN RESPON RADANG – PEMULIHAN :
1. Pengaruh sistemik :
ü Usia à adanya ateroskelerosis atau malnutrisi pada lansia menyebabkan adanya hambatan pada proses penyembuhan
ü Nutrisi à kekurangan protein yang berat mengganggu penyembuhan luka. Defisiensi asam askorbat (vitamin C) mengakibatkan gangguan pembentukan kolagen karena hidroksilasi diperlukan untuk pembentukan konfigurasi heliks yang stabil.
ü Gangguan pada darah à kekurangan granulosit batau gangguan fungsi leukosit mempermudah penderita mendapatkan infeksi dan membuat eksudat leukosit tidak adekuat untuk mengontrol invasi bakteri. Perdarahan yang berlebihan didalam luka merupakan substrat yang baik untuk pertumbuhan bakteri
ü Diabetes Melitus à DM merupakan faktor predisposisi penting timbulnya infeksi mikrobiologi. Karena kulit mereka mengandung kadar glukosa tinggi, bakteri yang masuk dapat lebih mudah bertahan hidup.
ü Hormon à terutama steroid adrenal, memiliki efek menekan reaksi radang pemulihan. Kadar kortisol yang tinggi menghalangi vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah pada respon radang akut. Kortikosteroid menghambat kemotaksis dan adhesi leukosit pada endotel sehingga menyebabkan infiltrat leukosit sangat berkurang.

2. Pengaruh lokal :
ü Aliran darah lokal yang adekuat merupakan pengaruh tunggal yang terpenting untuk menentukan kualitas dan keadekuatan radang - pemulihan
ü Infeksi pada luka bersih, apapun sebabnya merupakan hambatan yang gawat untuk pemulihan, sehingga penyembuhan primer terpaksa berubah menjadi penyembuhan sekunder yang ebrlangsung lebih lambat
ü Benda asing merupakan agen yang merangsang terjadinya radang dan menghalangi kesembuhan.
ü Imobilisasi luka adalah suatu hal yang primer pada patah tulang. Ini juga berguna pada cedera jaringan lunak yang luas; dengan demikian tidak terjadi perdarahan sekunder maupun dislokasi jaringan karena gerakan
ü Lokasi terjadinya jejas dapat mengubah secara bermakna hasil akhir penyembuhan. Rekonstruksi jaringan hanya mungkin terjadi bila lokasi terkena jejas/trauma terdiri dari sel – sel labil dan stabil. Semua kerusakan sel permanen berakhir dnegan hilangnya sel – sel khusus yang tidak dapat diganti.


DAFTAR PUSTAKA
Adam, Syamsunir., 1995, DASAR – DASAR PATOLOGI – seri keperawatan, EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta

Dorland, 2001, KAMUS KEDOKTERAN, EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta

Gibson, J.M., 1996, MIKROBIOLOGI DAN PATOLOGI MODERN – untuk perawat , EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta

Robbins, Stanley L.; Kumar, Vinay., 1995, BUKU AJAR PATOLOGI I, edisi 4, EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar